Elb - Apotheke
Günter Zeifang
Max - Brauer -Allee 52
22765 Hamburg
Telefon : 040/ 38 40 50
Fax : 040/ 38 61 61 90
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Zytostatika - Anforderung
Bitte applikationsfertig herstellen

Datum Uhrzeit INN - Bezeichnung mg pro kg/KOF mg/absolut ml / Trägerlösung Pumpe
































































Name

Größe ( in cm )

Kreatinin

Vorname

Akt. Gewicht ( in kg )

Diabetiker Ja Nein

Geburtsdatum

KOF ( in qm )

Therapieschema

Bemerkungen:


Apotheke:


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Datum und Unterschrift des Arztes
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